陜西省基本醫療保險異地就醫醫療費用結算經辦規程(試行)

  總則

  第一條、為加強異地就醫結算管理,規范異地就醫醫療費用直接結算流程,提高管理服務水平,化解基金結算風險,方便參保人員異地就醫、保障參保人員及時享受醫療待遇,依據國家 醫療保障局、財政部《關于切實做好2020年跨省異地就醫醫療費用直接結算工作的通知》(醫保發〔2020〕23號)等文件要求, 結合我省實際,制定本規程。

  第二條、本規程所稱異地就醫是指參加我省城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱參保人員)在本統籌區行政區劃外的定點醫藥機構發生的就醫行為(門診、住院),包括省內異地就醫和跨省異地就醫;本規程所稱的定點醫藥機構是指與經辦機構簽訂異地就醫結算服務協議,并可通過醫療保障信息平臺聯網結算的醫藥機構。

  第三條、本規程適用于基本醫療保險參保人員異地就醫醫療費用直接結算經辦管理服務工作。各統籌區納入異地就醫“一 單式”直接結算的其他醫療費用結算參照本規程執行。

  第四條、異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。 省級醫療保障經辦機構(以下簡稱省級經辦機構)統一組織協調并實施異地就醫管理服務工作,依托國家和陜西省醫療保障信息平臺,為異地就醫管理服務和費用直接結算提供支撐;各統籌區經辦機構負責完善本級異地就醫結算管理功能,做好統籌區范圍內異地就醫結算管理服務工作。

  第五條、異地就醫結算建立預付金制度。預付金原則上來源 于各統籌區基本醫療保險基金。預付金在就醫地賬戶中產生的利息歸就醫地所有。異地就醫結算預付金實行專戶管理。

  1.初始預付金。異地就醫費用醫?;鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算,預付金采用門診和住院費用統一測算與管理。初始預付金額度,根據上年結算資金月平均值的兩倍核定。國家醫療保障局核定各省跨省異地就醫預付金額度;省級經辦機構分別核定各統籌區跨省和省內異地就醫預付金額度。

  2.年度預付金調整。每年1月底前,根據上年第四季度結算資金月平均值的兩倍與上年預付金額度差額核定本年預付金調整額度。國家醫療保障局核定各省年度預付金調整額度;省級經辦機構核定各統籌區年度預付金調整額度。

  3.預付金緊急調增。每期統一清算后,當期清算資金占預付金比例超過90%時,省級經辦機構啟動預付金緊急調增流程,調增金額上限為當期月度清算資金兩倍與年度預付金的差額??缡☆A付金調增金額經國家醫療保障局審核確認;省內預付金調增金額由省級經辦機構發起并審核確認。

  4.預付金劃撥時間。每年2月15日前各統籌區財政部門配合醫保經辦機構,根據陜西省醫療保障信息平臺核定的跨省和省內異地就醫預付金(初始、年度調整)額度,將預付金劃轉至陜西省醫療保障經辦服務中心指定賬戶。緊急調增預付金應于下期清算前劃轉至指定賬戶。

  5.賬戶管理。省際之間預付金由省級財政專戶劃撥??缡‘惖鼐歪t,各統籌區預付金通過陜西省醫療保障經辦服務中心異地就醫清算賬戶進行劃轉;省內異地就醫,各統籌區預付金通過陜西省醫療保障經辦服務中心省級異地就醫結算專戶進行資金劃轉。

  第六條、各統籌區要優化經辦流程,實現異地就醫參保人員憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫結算。具備條件的,可將公務員醫療補助、補充醫療保險、職工大額醫療補助、城鄉居民大病保險及城鄉醫療救助等納入“一單式”結算。

  范圍對象

  第七條、參加基本醫療保險的下列人員,可以申請辦理異地就醫醫療費用直接結算。

  1.異地安置退休人員∶指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

  2.異地長期居住人員∶指在異地居住生活且符合參保地有關規定的人員。

  3.常駐異地工作人員∶指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

  4.轉診轉院人員∶指符合參保地轉診轉院規定的人員。

  5.其他人員∶指符合參保地規定的異地就醫購藥人員。

  第八條、參加基本醫療保險的以下兩類人員,可以通過國家醫保服務平臺,自助開通跨省異地就醫備案。

  1.跨省異地長期居住人員(簡稱長期居住人員)包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出務工農民、外來就業創業人員等長期在參保省以外工作、居住、生活的人員。

  2.跨省臨時外出就醫人員(簡稱臨時就醫人員)主要是指異地轉診轉院人員以及因工作、旅游等需急診就醫人員。

  備案管理

  第九條、參保地經辦機構按規定及時為參保人員辦理備案登記手續,各統籌區應依托國家異地就醫備案小程序、網站、手機等多種形式開展至少一種線上備案服務。有條件的,可開展自助備案服務。

  參保地經辦機構收到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診轉院人員通過國家小程序或網絡辦理提交異地就醫申請時,經辦人員需于2個工作日內完成參保人員備案信息審核。對于符合備案條件的,確認備案成功;對于不符合備案條件的,注明不符合原因。備案審核結果可在備案小程序進行查詢。

  第十條、其他情形的備案按照參保地異地就醫管理政策辦理。

  第十一條、異地就醫備案人員信息變更。

  1.已完成異地就醫備案的人員,若異地居住地、就醫地、聯系電話等信息發生變更,或在異地就醫期間需再次轉診轉院,可直接向參保地經辦機構申請變更,并經其審核確認。

  2.異地就醫人員的待遇享受狀況變更,如暫停、恢復、終止等,參保地經辦機構應及時辦理。

  第十二條、參保地經辦機構應將異地就醫參保人員備案信息實時上傳至陜西省醫療保障信息平臺。

  備案管理

  第十三條、異地就醫定點醫藥機構實行屬地管理,各統籌區經辦機構對屬地定點醫藥機構為本地和異地參保人員提供的醫藥服務承擔管理服務職責。

  各統籌區經辦機構應按照合理分布、逐步納入的原則,在當地定點醫藥機構范圍內確定異地就醫定點醫藥機構,并上傳至陜西省醫療保障信息平臺。

  異地定點醫藥機構發生中止醫保服務、取消或新增定點等情形的,各統籌區經辦機構應及時在本地醫療信息系統進行協議維護。

  第十四條、異地就醫人員應在就醫地已開通異地就醫直接結算的定點醫藥機構憑醫保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫,執行就醫地醫藥機構就醫流程和服務規范。

  第十五條、就醫地經辦機構應要求定點醫藥機構對異地就醫患者進行身份識別,確認相關信息,為異地就醫人員提供優質的醫療服務。

  第十六條、異地就醫定點醫藥機構應嚴格執行基本醫療保險支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍),不得將超范圍超標準的費用納入統籌基金支付。在診斷、治療和購藥過程中,需使用基本醫療保險支付范圍以外的藥品、耗材、診療項目等時,應征得患者同意(以患者或家屬簽字為準,并告知其費用由個人全部自費)后方能實施,否則,異地就醫參保人員有權拒付相關費用,相關費用由異地就醫定點醫藥機構自行負擔。

  第十七條、異地就醫定點醫藥機構在診療過程中應嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,采取有效措施,控制醫療費用的不合理增長,努力減輕異地就醫參保人員個人負擔,切實維護好參保人員的合法權益。

  第十八條、異地就醫定點醫藥機構應在異地就醫人員就醫結算時,提供相關票據及資料。

  省內異地就醫費用審核與結算

  第十九條、省內異地就醫人員直接結算的醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍),今后逐步過渡到執行全省統一的支付范圍。醫?;鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

  第二十條、參保人員省內異地就醫直接結算時,在就醫地定點醫藥機構產生的醫療費用明細,經陜西省醫療保障信息平臺傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫?;饝Ц兜慕痤~,并將結果實時回傳至就醫地定點醫藥機構。

  第二十一條、省內異地就醫人員在就醫地定點醫藥機構產生的醫療費用,按照參保地政策計算。屬于個人負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;屬于醫?;鹬Ц兜馁M用,由就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議結算。結算辦法按全省統一規定執行。

  第二十二條、省內異地就醫人員在就醫地定點醫藥機構產生的費用明細,次月5日前就醫地經辦機構完成初審,15日前參保地經辦機構完成復審。參保地對初審結果有異議時可對其進行修改和調整,費用結算以參保地終審結果為準。月底前就醫地完成上月費用的月度結算及數據確認,陜西省醫療保障信息平臺生成統一的收付款通知書。

  第二十三條、省級經辦機構負責全省清算費用上解與劃撥。就醫地與參保地經辦機構實行月度結算,每月各統籌區按規定進行省內異地就醫參保人員費用結算。省級經辦機構根據陜西省醫療保障信息平臺生成的收款通知書,從省內預付金中向就醫地經辦機構支付就醫費用。就醫地經辦機構在收到資金后,于10個工作日內將資金劃撥至醫藥機構。參保地經辦機構通過陜西省醫療保障信息平臺下載付款通知書后,于5個工作日內向同級財政部門請撥資金,財政部門對經辦機構提交的清算單和用款計劃審核無誤后10個工作日內完成資金撥付,清算資金統一劃撥至陜西省醫療保障經辦服務中心省級異地就醫結算專戶。年終由省級經辦機構與各統籌區經辦機構清算,清算范圍是各統籌區全年參保人員通過省級異地就醫信息系統結算的醫療費用。

  跨省異地就醫費用審核與結算

  第二十四條、跨省異地就醫人員直接結算的醫療費用,原則上執行就醫地的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍)。醫?;鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

  第二十五條、參保人員跨省就醫結算時,就醫地經辦機構將異地就醫費用,經陜西省和國家醫療保障信息平臺傳輸至參保地,門診費用實時逐條上傳,住院費用轉換為全國統一的大類費用信息上傳。參保地按照當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫?;饝Ц兜慕痤~,并將結果實時回傳至就醫地定點醫藥機構。

  第二十六條、異地就醫人員在就醫地定點醫藥機構產生的醫療費用,按照參保地政策計算。屬于個人負擔的部分,由參保人員直接與定點醫藥機構結算;屬于醫?;鹬Ц兜馁M用,由就醫地經辦機構與定點醫藥機構按協議結算。參保人員因故全額墊付的醫療費用,相關信息由醫藥機構上傳至陜西省醫療保障信息平臺,需醫?;鹬Ц兜馁M用回參保地按規定報銷。

  第二十七條、就醫地經辦機構在參保人出院結算后5日內,將醫療費用明細通過陜西省醫療保障信息平臺上傳至國家醫療保障信息平臺,參保地經辦機構可通過陜西省醫療保障信息平臺查詢和下載醫療費用及其明細項目。

  第二十八條、省級經辦機構負責異地就醫資金統一清算。就醫地經辦機構負責醫療費用具體審核和結算,在次月15日前完成與跨省異地定點醫藥機構清算對賬確認工作,同時上傳月度清算數據至國家醫療保障信息平臺。各統籌區經辦機構于每月27日通過陜西省醫療保障信息平臺下載打印跨省異地就醫支付信息表(參保地),于5個工作日內提交同級財政部門。財政部門對經辦機構提交的清算單和用款計劃審核無誤后10個工作日內完成資金撥付。清算資金統一劃撥至陜西省醫療保障經辦服務中心異地就醫清算賬戶。省級經辦機構10個工作日內從財政專戶申請資金,并按照跨省異地就醫支付信息表(就醫地)向各統籌區經辦機構劃撥清算資金,收到資金后經辦機構于10個工作日內劃撥至醫藥機構。

  稽核監督

  第二十九條、異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要強化內控機制,將異地就醫工作納入定點醫藥機構協議管理范圍,進一步細化和完善協議條款,并作為醫藥機構的年度考核指標,切實保障參保人員權益。

  第三十條、就醫地經辦機構應當暢通異地就醫參保人員的投訴渠道,及時受理投訴并將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定執行,并逐級上報。

  第三十一條、就醫地經辦機構發現異地就醫參保人員有嚴重違規行為的,應暫停其直接結算,并上報省級經辦機構,協調參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

  第三十二條、就醫地經辦機構對定點醫藥機構違規行為產生的醫療費用不予支付,已支付的違規費用予以扣除,用于沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫藥機構違反服務協議規定并處以違約金的,由就醫地經辦機構按相關規定處理。

  第三十三條、省級經辦機構應加強對全省異地就醫定點醫藥機構管理,落實醫保政策、強化基金監管。適時組織省內異地就醫聯審互查,對就醫地責任落實情況進行考評,協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

  按照國家醫療保障局的統一安排,開展跨省異地就醫聯審互查。根據異地就醫運行數據,組織統籌區經辦機構對異地就醫定點醫藥機構內控機制建設、政策執行情況、績效運行情況進行稽核評估檢查,指導統籌區經辦機構落實協議管理。

  第三十四條、各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理,建立異地就醫結算運行監控制度,定期編報異地就醫結算運行分析報告。

  附則

  第三十五條、省級經辦機構對跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。各統籌區經辦機構對省內異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

  第三十六條、異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

  第三十七條、各統籌區應積極推進異地門診和藥店購藥直接結算業務。

  第三十八條、本規程由陜西省醫療保障經辦服務中心負責解釋。

  第三十九條、《陜西省基本醫療保險異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程(試行)》同時廢止。

  第四十條、本規程自印發之日起實施。

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